科普｜糖尿病视网膜病变：沉默的视力“杀手”

原标题：科普｜糖尿病视网膜病变：沉默的杀手视力“杀手”

根据最新的国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界首位，科普患者数量超过1.4亿，糖尿糖尿病的病视病变高发和年轻化趋势促使糖尿病眼病患者数量激增。糖尿病在眼部的网膜并发症主要包括：糖尿病性视网膜病变、糖尿病性视神经病变、沉默新生血管性青光眼、杀手糖尿病性白内障、科普糖尿病性眼表疾病（例如糖尿病性角膜病变、糖尿干眼症等）和血糖波动引起的病视病变屈光状态异常等多种糖尿病眼病，这些糖尿病眼病都不同程度地影响患者的网膜生活质量和工作能力。

其中，沉默糖尿病在眼底的杀手并发症被称为——“糖尿病视网膜病变”，它是科普糖尿病引起的视网膜微血管并发症，往往起病隐匿，糖尿是视力的“隐性杀手”。当病变处于早、中期患者往往没有任何症状，视力也不受任何影响，因此不少糖尿病患者缺乏到眼科就诊的意识，直到视网膜长出新生血管破裂突发大出血，导致眼前黑影遮挡甚至视力完全丧失方才到眼科就诊，治疗效果差，最终可能致盲。目前，糖尿病视网膜病变已成为工作人群失明的首要病因。

据统计，大约每3名糖尿病患者中就有1人患有糖尿病视网膜病变。全球范围内，糖尿病患者中糖尿病性视网膜病变患病率为34.6%。到2020年，全世界成年糖尿病视网膜病变患者人数估计为1.0312亿；到2045年，这一数字预计将增加到1.605亿。全球疾病负担研究小组发布的最新数据显示：1990年至2015年间，随着医疗和防盲水平的提高，国际上各种眼病所导致的盲和视力损害患病率均逐年下降，仅糖尿病视网膜病变的患病率并未得到遏制，仍然呈现持续上升趋势，带来沉重的社会经济负担。今天我们就和大家来聊一聊糖尿病视网膜病变应该如何早期发现、早期治疗，减少视力损伤。

得了糖尿病需要定期查眼底吗？

一旦确诊糖尿病，并发症的预防和定期筛查显得尤为重要，定期检查眼底的必要性毋庸置疑。糖尿病患者体内长期高血糖环境刺激下，导致内环境慢性炎症、氧化应激，眼底微血管屏障被破坏，形成微动脉瘤样扩张，血管渗漏，导致眼底出现点状、片状出血。另一方面，眼底血管失去正常功能，不能给视网膜提供营养成分，造成视网膜组织缺血、缺氧。久而久之，缺血部位代偿性长出大量异常的新生血管，其管壁极其脆弱，容易反复出血造成纤维组织增生，最终牵拉视网膜脱落，精密的“照相机底片”视网膜组织结构完全毁损，导致不可逆失明。如果能做到早期发现、及时干预糖尿病性视网膜病变，就能将糖尿病对视功能的损害减到最低，大大减少对生活和工作的影响。

那么，确诊糖尿病后何时需要到眼科就诊？对于不同类型的糖尿病，开始筛查的时间节点有所不同。1型糖尿病患者一般在发病6-7年后出现实质性的视网膜病变，因此眼部检查可在诊断后的3-5年开始。2型糖尿病的发病时间很难确定，确诊后30%患者已有视网膜病变，因此确诊2型糖尿病后即开始眼部随访，每年随诊一次。怀孕期间的代谢改变会加重糖尿病患者视网膜病变的发展，对于在怀孕前诊断的糖尿病患者应在怀孕或第1次产检时筛查，怀孕后每3个月筛查，产后1年时筛查。早期筛查、及早干预可以帮助有效预防糖尿病相关眼底疾病。

糖尿病患者做眼底检查前需要散瞳吗？需要检查哪些项目？

一些病友听到要“散大瞳孔”进行检查，往往会有一些顾虑，这里也给大家解释一下。非散瞳和散瞳眼底检查的区别在于：非散瞳检查较为便捷、快速、普适性较强，适合对眼底后极部显著病变进行初步筛查，可以作为在社区进行初筛的一种重要手段，但是需要指出的是——在未散瞳情况下即使筛查结果为“正常”，并不代表眼底一定完全正常。在未散瞳的状态下，医生可以通过裂隙灯眼底检查观察到眼球后极部的部分眼底，大致判断视神经、黄斑区等重要部位有无显著病变。如果在未散瞳的情况下已经发现存在眼底出血、渗出等，表明病情相当严重，并且对视力构成了威胁。

散瞳眼底检查的特点是全面、准确，是非常安全的，但在散瞳前需要排除一部分存在浅前房、青光眼、高眼压等不适合散瞳的特殊患者，由专业的眼科医生判断是否能散瞳。如果病变处于早、中期，病灶仅出现在眼底周边部时，小瞳孔下的检查可以完全正常，这时候散瞳后的全面眼底检查就非常必要，通过检查各方位眼底，了解有无周边部隐匿的病变。在患者发生视力损害前，及早进行治疗、干预，对减少患者的视力损害尤为重要。散瞳的具体操作方法非常简单，由医生给患者滴散瞳眼药水，闭眼休息20~30分钟后，等待瞳孔充分散大，就能进行后续的裂隙灯下眼底检查和影像学拍片检查了。散瞳后，在4~6小时内可能会有看近不清、视物模糊、畏光等症状，一般程度都比较轻，很快就会恢复。

检查项目包括：（1）视力；（2）眼压；（3）眼表及眼前节检查，观察有无虹膜新生血管，观察晶状体浑浊情况以判断白内障程度；（4）散瞳后眼底检查判断有无眼底病变及其程度；（5）辅助检查。包括眼底照相、光学相干断层扫描、眼底荧光血管造影等，影像学检查可以细致、动态地记录具体的病变类型、程度、部位，对后续治疗提供信息。

糖尿病引起眼底病变怎么治疗？

虽然糖尿病性视网膜病变治疗难度高，但是随着临床研究的深入和手术设备、新药物、新技术的研发和精进，目前防控手段日趋成熟，归纳起来一句话：轻中度观察-重度激光-晚期手术。

轻中度非增生性糖尿病视网膜病变患者，需优化内科治疗，维持正常的血糖和血压能降低糖尿病视网膜病变发生发展的风险；轻度NPDR患者，4年发生黄斑水肿的概率为12%；而中度NPDR患者风险则增加至23%，建议每3-6个月至眼科就诊，扩瞳检查眼底，密切监控疾病进展。

重度非增生性糖尿病视网膜病变，50%患者在1年内将发展为增生性糖尿病性视网膜病变，15%的患者将发展为高危型增生性糖尿病性视网膜病变，因此需密切随访，建议每2-4个月随访1次。对这部分患者医生会进行广泛视网膜光凝封闭出血点，减轻视网膜缺血缺氧，起到“踩刹车”的作用，及时阻断病情向严重程度发展，降低严重视力丧失风险。目前，一些眼内注射的药物也能起到一定延缓糖尿病视网膜病变进展的作用。

增生性糖尿病性视网膜病变患者眼底已出现玻璃体出血或牵引性视网膜脱离，必须通过玻璃体手术清除出血，使脱离的视网膜重新复位，抢救视功能。随着手术技术、设备、器械等不断的发展，目前的眼底手术已经进入到微创时代，对眼球损伤小、恢复快。术后需要严格控制好“三高”等全身情况，在医生的指导下做好围手术期的护理，大部分患者术后视功能能够得到稳定与恢复。

作者：上海市第一人民医院眼科 沈胤忱

（沈胤忱记者刘轶琳整理）

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